根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際情況，從病歷的及時(shí)性、完整性、科學(xué)性和整潔性四個(gè)方面提出如下要求：

    一、病歷的及時(shí)性方面：

（一）住院病志（大病歷）、再次或多次入院記錄必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

（二）首次病程記錄必須在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

（三）出院（死亡）小結(jié)24小時(shí)內(nèi)必須完成，病歷在病人出院（死亡）后3日內(nèi)返回病案室。

（四）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。注明補(bǔ)記字樣。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（五）轉(zhuǎn)科記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

（六）交接班記錄必須在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

（七）病人入院后3日內(nèi)確診，不能確診的要記載原因。

（八）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

（九）手術(shù)病人必須有術(shù)前討論；急診手術(shù)討論記錄在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；術(shù)后記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

（十）輔助檢查結(jié)果力爭(zhēng)當(dāng)日?qǐng)?bào)告。特殊檢查結(jié)果不能當(dāng)日出的，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)報(bào)告，節(jié)假日按急診對(duì)待。

（十一）階段小結(jié)每月記一次。交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段性小結(jié)。

（十二）急救通道24小時(shí)開(kāi)放；急重病人到院后5分鐘開(kāi)始處置；急診會(huì)診15分鐘到位。

（十三）各級(jí)醫(yī)師查房章當(dāng)時(shí)蓋好，不得后補(bǔ)。

（十四）門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

（十五）門(mén)診患者拒絕正常醫(yī)療的，須復(fù)寫(xiě)病歷，并要求患者簽字。

    二、病歷的完整性方面：

（一）一般項(xiàng)目要填全。

（二）一般資料要記全、增加與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。

（三）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）重點(diǎn)病史材料要收集全，增加輸血史和藥物過(guò)敏史。

（五）血、便、尿常規(guī)、心電圖、胸透、K⁺ 、Na⁺ 、CL^-為常規(guī)必檢項(xiàng)目及與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期。

（六）實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)生和無(wú)職業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)經(jīng)主任或主任指定的醫(yī)師審閱，修改并簽字。上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期并簽字。

（七）手術(shù)病人必須有術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論。

（八）手術(shù)切下組織應(yīng)做病理。

（九）死亡病人必須有死亡討論。急危重患者實(shí)行報(bào)告制度。

（十）入院不足24小時(shí)出院或死亡的，書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院或死亡記錄。

（十一）首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、治療計(jì)劃等。

（十二）轉(zhuǎn)科病人必須有轉(zhuǎn)科記錄。

（十三）住院一個(gè)月以上必須有階段小結(jié)。

（十四）用藥必須有患者選擇用藥記載。

（十五）病歷未歸檔前丟失、輔助檢查報(bào)告單遺失，由病房負(fù)責(zé)。

（十六）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。搶救時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑搶救后立即補(bǔ)記。

（十七）對(duì)病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次。

（十八）對(duì)按照有關(guān)規(guī)定取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如特殊檢查、特殊治療（指：1.有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質(zhì)特殊或病情重篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3.臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療、手術(shù)、麻醉等）。應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字。沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。當(dāng)搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由院領(lǐng)導(dǎo)或總值班領(lǐng)導(dǎo)（夜間）簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽字時(shí)，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽字。

凡是關(guān)系到患者知情權(quán)向患者交待的同類(lèi)問(wèn)題，應(yīng)以最高職稱(chēng)的交待為準(zhǔn)，

出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由最高職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

    三、病歷的科學(xué)性方面：

（一）合理檢查、針對(duì)性強(qiáng)，必要檢查無(wú)遺漏，特殊檢查有家屬同意。

（二）診斷依據(jù)可靠，診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。鑒別診斷依據(jù)充分。

（三）治療方案正確、恰當(dāng)。以最高職稱(chēng)查房意見(jiàn)為準(zhǔn)。

（四）手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查和特殊治療應(yīng)寫(xiě)清并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。

（五）治療方法正確、用藥得當(dāng)。

（六）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)正確，繪圖、標(biāo)記準(zhǔn)確。

（七）表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。

（八）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和不正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

（九）住院病案首頁(yè)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

    四、病歷的整潔性方面：

（一）文字工整，字跡清晰，病歷清潔。

（二）改錯(cuò)時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，嚴(yán)禁刮、粘、涂等。

（三）上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)要保持原記錄清楚，可辨。